АНТИБІОТИКОАСОЦІЙОВАНА ДІАРЕЯ

АНТИБІОТИКОАСОЦІЙОВАНА ДІАРЕЯ — поява не менше трьох епізодів не­оформленого випорожнення протягом двох або більше послідовних днів на тлі антибіо­тикотерапії. Ступінь тяжкості А.а.д. коливається від субклінічного доброякісного перебігу до тяжкого, який проявляється у вигляді псевдомембранозного коліту. За даними різних авторів А.а.д. переважно розвивається у осіб, які застосовували антибіотики (особи похилого віку, діти, хворі на супутню патологію). Ознаки А.а.д. (послаблені випорожнення) з’являються як під час лікування антибіотиками, так і до чотиритижневого терміну після їх скасування. Реєстрація частоти розвитку А.а.д. залежно від застосування того чи іншого «злобного» антибіотика наведена в таблиці.

Таблиця. Частота реєстрації випадків А.а.д.

За механізмом розвитку, клінічними ознаками і тяжкістю процесу можна виділити дві основні форми А.а.д.: ідіопатична, псевдомембранозний коліт, зумовлений Clostridium difficile (Cl. difficile).
Патогенез ідіопатичної А.а.д.: 1) гіперкінетична діарея — розвивається при застосуванні антибіотиків, що містять клавуланову кислоту (сприяє посиленню перистальтики), а також макролідів (подразнюють мотилінові рецептори, які, у свою чергу, призводять до скорочення антрального відділу шлунка і дванадцятипалої кишки); 2) гіпер­осмолярна діарея — розвивається внаслідок неповного всмоктування цефалоспоринів, що спричиняє розвиток синдрому мальабсорбції; 3) токсична діарея — виникає у відповідь на пряму токсичну дію тетрацикліну на слизову оболонку ШКТ; 4) секреторна діарея — розвивається внаслідок посилення секреції в товстому кишечнику та порушення декон’югації жовчних кислот за рахунок підвищеного виділення хлоридів та води; 5) дисбіотичні процеси, які виникають унаслідок застосування антибіотиків, що призводить до зміни кількісного та якісного складу нормальної кишкової мікрофлори.
Псевдомембранозний коліт — більш тяжка форма А.а.д., асоційована з анаеробною грампозитивною спороутворювальною бактерією Cl. difficile, тобто «важкою». Збудник не гине під впливом антисептиків, що містять спирт, і піддається знищенню хлоргексидином. Спори при низьких значеннях рН виживають, а вегетуючі форми Cl. difficile гинуть при рН 1,0–3,5 шлункового соку. Безсимптомне носійство Cl. difficile становить близько 3–5% серед дорослого населення, однак при антибіотикотерапії (пеніциліни, цефалоспорини, кліндаміцин, макроліди) частота носійства підвищується до 15–40%. При застосуванні антибіотиків відбувається пригнічення нормальної мікрофлори кишечнику і спостерігається колонізація токсигенними клостридіями. Cl. difficile виробляє ентеротоксин А, який ушкоджує епітеліальні клітини кишечнику і сприяє розвитку безпосередньо діареї, і цитотоксини В, які зумовлюють системну альтеративну дію.
Основні випадки клостридійасоційованої діареї відзначають серед госпітальних хворих. Факторами ризику розвитку цієї діареї є похилий вік, госпіталізація, перебування із хворими на псевдомембранозний коліт в одній палаті, псевдомембранозний коліт в анамнезі, застосування цитостатиків, оперативні втручання, інвазивні процедури, супутня патологія (захворювання нирок, печінки, ШКТ, цукровий діабет, імунодефіцит та ін.) і головне — застосування антибіотиків. Локалізація запального процесу псевдомембранозного коліту обмежена товстим кишечником, але в деяких випадках залучається і тонка кишка з формуванням псевдомембран, що складаються зі слизу, ниток фібрину, загиблих епітеліальних клітин і лейкоцитів, які міцно спаяні зі слизовою оболонкою кишечнику. Клінічна симптоматика псевдомембранозного коліту з’являється на 4–9-й день після початку прийому антибактеріального препарату. Початок розвитку захворювання характеризується появою ознак абдомінального дискомфорту, метеоризму, болю в животі з розвитком рясної водянистої діареї від 5–7 разів на добу при легкому ступені, до 10–15 разів — при середньотяжкому ступені і до 30 разів — при тяжкому ступені захворювання. Супроводжується лихоманкою із температурою тіла до 38 ˚С при середньотяжкому і до 39–40 ˚С — при тяжкому ступені на тлі лейкоцитозу і загальної інтоксикації організму. При вираженій ексудації та значній втраті білка з калом розвивається гіпоальбумінемія та набряки, іноді відзначається розвиток реактивного поліартриту із залученням великих суглобів. Можливі серйозні ускладнення псевдомембранозного коліту, такі як зневоднення, кишкова кровотеча, перитоніт, сепсис. Рідко проявляються блискавичні форми псевдомембранозного коліту, що нагадують холеру, летальність у разі відсутності лікування яких становить 15–30%.
Лікування А.а.д. Ознаки ідіопатичної А.а.д. зникають після припинення прийому «вин­ного» (тобто того, що спричинив діарею) антибіотика. Тому основні заходи більше спрямовані не на терапію, а на профілактику діареї. Проте в окремих випадках необхідне застосування ЛЗ. Протидіарейні препарати, сорбенти, що використовуються в корекції дегідратації, за показаннями залежать від форми ідіопатичної А.а.д. При розвит­ку дисбіотичних процесів доцільне застосування пре- і пробіотиків.
Основні лікувальні заходи А.а.д., зумовленої Cl. difficile, передбачають: ізоляцію хворого, харчовий раціон з обмеженням великого вмісту вуглеводів, відміну «винного» антибіотика, відновлення водно-електролітного балансу, ентеросорбцію токсичних продуктів і бактеріальних тіл, відновлення нормального біоценозу кишечнику, специфічну антибактеріальну терапію, профілактику рецидивів.

Літ.: Ардатская М.Д., Минушкин О.Н., Иконников Н.С. Дисбактериоз кишечника: понятие, диагностические подходы и пути коррекции. Возможности и преимущества биохимического исследования кала. Пособие для врачей. — М., 2004; Бельмер С.В. Антибиотикоассоциированный дисбактериоз кишечника // Русский медицинский журнал (РМЖ) — 2004. — № 12; Бондаренко В.М., Грачева Н.М., Мацулевич Т.В. Дисбактериозы кишечника у взрослых. — М., 2003; Костюкевич О.И. Антибиотикоассоциированная диарея // Здоров’я України. — 2010. — № 18 (247); Маев И.В., Самсонов А.А., Голубев Н.Н. Антибиотикоассоциированная диарея // Гастроэнтерология (Приложение к журналу Consilium Medicum). — 2007. — № 1.